Open Water Adventure – 3D3S 2018

על מנת לבצע רישום יש למלא ולשלוח את שתי ההצהרות מטה
ולאחר מכן לבחור את היום או הימים בהם תרצה/י לשחות

טופס הצהרת בריאות

שם ומשפחה (שם הילד במקרה של חוג ילדים):

מספר תעודת זהות:

תאריך לידה:

קופת חולים:

עיר:

טלפון:

גובה:

משקל:

עישון:

האם סבלת או הינך סובל מהמחלות/ מהבעיות/ מההפרעות הבאות:
1.בעיות בנשימה/ קוצר נשימה/ צפצוף בנשימה/ צפצוף בעת פעילות גופנית/ אסטמה/ ברונכיטיס/ סינוסיטיס/ התקפי אלרגיה?

כןלא

2.מחלת ריאות/ דלקת ריאות/ שחפת/ חבלה או פציעה בצלעות?

כןלא

3.לחץ דם גבוה/ נמוך/ בלתי יציב/ מחלות לב/ מומי לב/ הפרעות בקצב לב/ התקף לב/ ניתוח לב/ אנגינה פקטוריס/ כאבים או לחץ בחזה/ צנתור/ מיפוי לב?

כןלא

4.מחלות מערכת העצבים/ אפילפסיה/ עוויתות/ שיתוקים/ שבץ מוחי/ דלקת קרום המוח/ זעזוע מוח/ חבלת ראש/ ניתוחי ראש/ איבוד הכרה חלקי או מלא/ התעלפויות/ כאבי ראש כרוניים (מיגרנה)?

כןלא

5.מחלות כרוניות (אנמיה/ סוכרת/ כליות/ כבד/ דרכי עיכול/ דרכי השתן)

כןלא

6.מחלות ניווניות/ מחלות פרקים/ עצמות/ שרירים/ בעיות גב/ ניתוח גב/ בעיות מפרקים/ שברים?

כןלא

7.מחלות אוזניים/ ניתוחי אוזניים/ אובדן שמיעה/ הפרעות בשמיעה/ בעיות בשיווי משקל/ בעיות סינוסים/ מחלות עיניים/ ניתוחי עיניים/ הפרעות בראייה?

כןלא

8.מחלות ממאירות/ גידול סרטני/ מחלות עור?

כןלא

9.בעיות נפשיות/ קלאסטרופוביה/ אגורהפוביה (פחד ממקומות סגורים/ פתוחים)?

כןלא

10.האם עברת ניתוח בעבר או הינך מועמד לניתוח או ייעצו לך לעבור ניתוח בעתיד?

כןלא

11.האם נטלת/ הינך נוטל תרופות או מקבל טיפול רפואי?

כןלא

12.האם צרכת/ הינך צורך אלכוהול/ סמים?

כןלא

13.לנשים: האם הינך בהריון? (גברים למלא 'לא')

כןלא

14.אני מרגיש כי מצב בריאותי מונע ממני השתתפות בקורס/אימון שחייה, משחים או מחנות אימונים

כןלא

במקרה שסבלת או הינך סובל מאחת או יותר מהמחלות/ מהבעיות/ מההפרעות שצוינו לעיל‚ אנא פרט:







הנני מצהיר‚ מסכים ומתחייב בזה כי: (1) כל התשובות המפורטות בהצהרת הבריאות הינן נכונות ומלאות והן ניתנו מתוך רצוני החופשי. (2) התשובות המפורטות בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר‚ ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד הימנו. (3) חתימתי על הצהרת בריאות מחייבת ותחייב את כל נציגיי‚ יורשיי‚ קרוביי ומשפחתי ומי מטעמי.
ידוע לי שאין מגבלות בריאותיות המונעות את השתתפותי בקורס ובמידה וקיימות הנני מתחייב לידע את צוות הקורס ולהמציא אישור רפואי.
ידוע לי כי עלי להישמע להוראות צוות הקורס ו/או מי מטעמם‚ לרבות כללי הבטיחות‚ והנני משחרר אותם מכל אחריות לפגיעות העלולות להתרחש כתוצאה מאי הקפדה על ההוראות.
ברור לי כי הצהרה כוזבת עלולה לסכן אותי והנני לוקח על עצמי את האחריות המלאה בגין מחלה ו/או נזק גוף ו/או נזק לרכוש ו/או כל נזק אחר העלול להיגרם כתוצאה מהצהרה כוזבת ומשחרר מאחריות כלשהי את צוות הקורס ו/או מי מטעמם.
חתימה

תאריך



טופס הצהרה למשתתף באימוני ים

שם ומשפחה:

מספר תעודת זהות:

הנני מצהיר כי ידוע לי כי שחייה בים הפתוח הינה ספורט אתגרי בעל סכנות ממשיות‚ כולל סכנת חיים.
הנני מצהיר כי ידוע לי כי בחלק מן האזורים אליהם נשחה‚ לא ישהה מציל.
הנני מצהיר כי ידוע לי כי במסלול השחייה יתכנו מערבולות ו/או תופעות סחף אחרות.
הנני מצהיר כי אני נוטל על עצמי את האחריות המלאה בגין כל אירוע ו/או מחלה ו/או נזק גוף ו/או נזק לרכוש ו/או כל נזק אחר העלול להיגרם ומשחרר מאחריות כלשהי את צוות TI ו/או מי מטעמם.
חתימה

תאריך



4401,000

נקה

פירוט לגבי רקע בשחייה ובמים פתוחים (שדה חובה) *

הערות/כל פרט אחר שחשוב שנדע עליכם

תיאור


אנא שלחו אישור בדיקה ארגומטרית (תחנות ארגומטריה מורשות ניתן לראות כאן) בהקדם לדוא”ל shai@ti-swim.co.il

מידע נוסף

זמן ממוצע לקילומטר שחייה

15-18 דקות לקילומטר, 19-22 דקות לקילומטר, 24 דקות לקילומטר

מידת חולצה

XS, S, M, L, XL, XXL

הימים בהם אתם מתכוונים להשתתף

יום אחד – יום חמישי הים התיכון, יום אחד – יום שישי הים האדום, יום אחד – יום שבת הים האדום, 2 ימים – יום חמישי הים התיכון + יום שישי הים האדום, 2 ימים – יום חמישי הים התיכון + יום שבת הים האדום, 2 ימים – יום שישי הים האדום + יום שבת הים האדום, כל 3 הימים

חוות דעת

אין עדיין חוות דעת.

היה הראשון לכתוב סקירה “Open Water Adventure – 3D3S 2018”

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

הרשמו עכשיו!

Loading…

השאירו הודעה

המחירים הזולים בארץ סגור