שם ומשפחה (שם הילד במקרה של חוג ילדים):

מספר תעודת זהות:

תאריך לידה:

קופת חולים:

עיר:

טלפון:

גובה:

משקל:

עישון:

האם סבלת או הינך סובל מהמחלות/ מהבעיות/ מההפרעות הבאות:
1.בעיות בנשימה/ קוצר נשימה/ צפצוף בנשימה/ צפצוף בעת פעילות גופנית/ אסטמה/ ברונכיטיס/ סינוסיטיס/ התקפי אלרגיה?

כןלא

2.מחלת ריאות/ דלקת ריאות/ שחפת/ חבלה או פציעה בצלעות?

כןלא

3.לחץ דם גבוה/ נמוך/ בלתי יציב/ מחלות לב/ מומי לב/ הפרעות בקצב לב/ התקף לב/ ניתוח לב/ אנגינה פקטוריס/ כאבים או לחץ בחזה/ צנתור/ מיפוי לב?

כןלא

4.מחלות מערכת העצבים/ אפילפסיה/ עוויתות/ שיתוקים/ שבץ מוחי/ דלקת קרום המוח/ זעזוע מוח/ חבלת ראש/ ניתוחי ראש/ איבוד הכרה חלקי או מלא/ התעלפויות/ כאבי ראש כרוניים (מיגרנה)?

כןלא

5.מחלות כרוניות (אנמיה/ סוכרת/ כליות/ כבד/ דרכי עיכול/ דרכי השתן)

כןלא

6.מחלות ניווניות/ מחלות פרקים/ עצמות/ שרירים/ בעיות גב/ ניתוח גב/ בעיות מפרקים/ שברים?

כןלא

7.מחלות אוזניים/ ניתוחי אוזניים/ אובדן שמיעה/ הפרעות בשמיעה/ בעיות בשיווי משקל/ בעיות סינוסים/ מחלות עיניים/ ניתוחי עיניים/ הפרעות בראייה?

כןלא

8.מחלות ממאירות/ גידול סרטני/ מחלות עור?

כןלא

9.בעיות נפשיות/ קלאסטרופוביה/ אגורהפוביה (פחד ממקומות סגורים/ פתוחים)?

כןלא

10.האם עברת ניתוח בעבר או הינך מועמד לניתוח או ייעצו לך לעבור ניתוח בעתיד?

כןלא

11.האם נטלת/ הינך נוטל תרופות או מקבל טיפול רפואי?

כןלא

12.האם צרכת/ הינך צורך אלכוהול/ סמים?

כןלא

13.לנשים: האם הינך בהריון? (גברים למלא 'לא')

כןלא

14.אני מרגיש כי מצב בריאותי מונע ממני השתתפות בקורס/אימון שחייה, משחים או מחנות אימונים

כןלא

במקרה שסבלת או הינך סובל מאחת או יותר מהמחלות/ מהבעיות/ מההפרעות שצוינו לעיל‚ אנא פרט:







הנני מצהיר‚ מסכים ומתחייב בזה כי: (1) כל התשובות המפורטות בהצהרת הבריאות הינן נכונות ומלאות והן ניתנו מתוך רצוני החופשי. (2) התשובות המפורטות בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר‚ ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד הימנו. (3) חתימתי על הצהרת בריאות מחייבת ותחייב את כל נציגיי‚ יורשיי‚ קרוביי ומשפחתי ומי מטעמי.
ידוע לי שאין מגבלות בריאותיות המונעות את השתתפותי בקורס ובמידה וקיימות הנני מתחייב לידע את צוות הקורס ולהמציא אישור רפואי.
ידוע לי כי עלי להישמע להוראות צוות הקורס ו/או מי מטעמם‚ לרבות כללי הבטיחות‚ והנני משחרר אותם מכל אחריות לפגיעות העלולות להתרחש כתוצאה מאי הקפדה על ההוראות.
ברור לי כי הצהרה כוזבת עלולה לסכן אותי והנני לוקח על עצמי את האחריות המלאה בגין מחלה ו/או נזק גוף ו/או נזק לרכוש ו/או כל נזק אחר העלול להיגרם כתוצאה מהצהרה כוזבת ומשחרר מאחריות כלשהי את צוות הקורס ו/או מי מטעמם.
חתימה

תאריך